Демогруппа — приближение к психической реальности пациента

Дежурный лаборатории:

Ведущий:

Я.О. Федоров канд. мед.наук
зав. Дневным стационаром диспансерного отделения СПб ГБУЗ «Больница им.П.П.Кащенко»
супервизор Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП)
супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА).

Резюме
Первоначально планировалось написать небольшую статью о современных формах психоаналитической супервизии. В итоге получилась две статьи. Первая – что такое супервизия в психоанализе (надеюсь читатель найдет ее в этом журнале). Вторая, данная статья, – про один из вариантов супервизии, названной «демогруппой». Эта статья способна достичь двух целей. Во-первых, показать, что мир психоаналитической супервизии богатый и интересный. Во-вторых, дать практикующему супервизору «дорожную карту», как можно использовать ресурсы современного группового психоанализа, и буквально, помещать психотерапевтов в мир психической реальности своих пациентов. Этот метод способен стимулировать терапевта к интуитивным прозрениям об истории пациента, его типичных защитах, а также способах преодоления текущих трудностей. «Технология» демогруппы пригодна как для супервизии, так и для обучения.

Ключевые слова: группанализ, Ормонт, демонстрационная группа, демогруппа, стратегия «Франкенштейн».

Демогруппа — приближение к психической реальности пациента

Я.О. Федоров канд. мед.наук
зав. Дневным стационаром диспансерного отделения СПб ГБУЗ «Больница им.П.П.Кащенко»
супервизор Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП)
супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА).

Введение
Нередко психоаналитическую супервизию рассматривают как однообразный процесс «поучения» молодого специалиста надменным и проницательным старшим коллегой. Надо признать, что это может быть правдой, однако многие супервизии, на которых приходилось бывать автору, оставили совершенно другое впечатление. Мир психоаналитической супервизии довольно широк и определяется несколькими факторами – приверженности супервизора определенной психоаналитической модели, привычного формата и личными особенностями самого супервизора (Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д., 1997; Винер Дж, Майзен Р., Дакхэм Дж., 2006; МакВильямс Н., 2016).

В профессиональном психоаналитическом тренинге роль супервизии высока, что не делает ее всегда интересной и полезной. Актуальность этой статьи видится в том, что она открывает малоизвестную, но перспективную форму супервизии. Общей проблемой современного психологического образования является уход от живого общения с пациентом. Конечно, с одной стороны это мировая тенденция, защищающая права пациентов и личную информацию. Но есть и другая сторона – это тенденция лишает сегодняшнего выпускника навыков реальной практики. Описываемая ниже форма супервизий решает эту и другие задачи. Во-первых, она дает возможность соприкоснуться с живой практикой. Во-вторых, она сохраняет анонимность пациентов. В-третьих, такая форма супервизий является полезной как для начинающих, так и для опытных профессионалов.
Современный американский групповой анализ располагает несколькими интересными формами супервизий, ключевым элементом которых является контрперенос супервизора, а также переносы и контрпереносы участников группы. Интервенции супервизора, опирающиеся на контрперенос, обеспечивают молниеносность, когда «разум» еще не успевает включиться. Быстрота таких интервенций – особенно ценное качество в рамках группы, где динамика взаимодействий наиболее стремительна. Причем скорость не идет в ущерб эффективности, и такие интервенции способны разрешить даже самое сложное сопротивление. Возможно, эффективность обеспечивается за счет эмоционального взаимодействия с доэдипальной частью пациента, для которой «обдуманные» интервенции менее эффективны.

Основатель Нью-Йоркского Института Групповых Исследований Луис Ормонт, анализируя собственный опыт использования индуцированных чувств, высоко ценил явление контрпереноса для обучающего процесса и эффективной помощи супервизантам (Ormont L., 1991). Кстати он был соратником и последователем идей Хаймона Спотница, но спектр интересов Ормонта быстро переместился исключительно в работу с группами. В его институте постепенно произошел отход от привычного формата групповой супервизии – представления случая в группе и его анализ супервизором. Такая традиционная форма подготовки групповых терапевтов отнимала много времени и вызывала неловкость у членов супервизионных групп. Было эмпирически установлено, что опора на сильные реакции, отрывочные впечатления, интуитивные догадки и фантазии – более интересно, динамично и принципиально полезнее для всех участников группы. Все эти реакции были основаны на контрпереносе.

«Контрперенос супервизантов на их собственные группы окрашивал и то, как они с нами общались. Их презентации стимулировали у нас контрперенос на них. Внимательно изучая свои реакции на супервизантов, мы понимали их группы и помогали им преодолеть возникшие трудности. Супервизанты сами несли в себе решение своих проблем – они были носителями ответа, сами того не ведая». (Ormont L., 1991).

Обучаясь у американских групповых аналитиков из упомянутого института в течении десятилетия, автору и его коллегам посчастливилось познакомиться с различными форматами супервизий. Про одну из таких форм, подходящую для обучающего процесса, супервизионных групп, мастер-классов и пойдет речь. Описываемая ниже форма использовалась в работе с коллегами из различных психотерапевтических модальностей, и было не важно признают коллеги контрперенос или нет – он всегда есть и его можно использовать. «Пациенты» уже «поселились» в головах своих терапевтов, и, если им создать благоприятные условия – «внутренние пациенты» обязательно проявятся и будут стимулировать своих терапевтов потрясающими подсказками.

Демонстрационная группа – общие положения
Предлагаемый вариант представляет демонстрационную группу, где участники что-то показывают друг другу, ведущему, и другим участникам, например, находящимся за пределами группы (т.н. «аквариум»). Обучающие задачи демонстрационной группе могут быть поставлены самые разные – показать, как группа встречает новичка, или как она переживает свое окончание, как справляться с агрессивными пациентами и т.д. В формате супервизии такая группа тоже очень полезна, о чем речь пойдет ниже. Удивительно, но этой форме тренинга практически не уделено место в психотерапевтической литературе.

Демонстрационную группу условно можно разделить на три составляющих части: вводная, процесс-группа и обсуждение. Вводная определяет состав процесс-группы, т.к. возможно, что не все участники тренинга или конференции захотят выступить в роли своих пациентов. Затем надо будет задать формат группы, фактически то, что в психоанализе называется сеттингом. Это «легенда» группы и правила группы (время начала и окончания, «говорить, а не действовать» и т.д.) Затем выбранные участники демонстрационной группы должны коротко рассказать о своих пациентах, которых будут показывать. Когда определен состав и параметры групповой работы, можно перейти к самому интересному. Вторая часть, «процесс-группа» будет представлять из себя психодинамическую группу со «сверхмалым периодом жизни», который редко длиться более часа. Третья часть, пожалуй, наиболее полезная, т.к. можно будет изучить, что же из этого всего вышло. Кто-то получил свои инсайты еще во время кроткого доклада о пациенте. Кто-то – во время процесс-группы, находясь «в шкуре» пациента или наоборот, наблюдая из нее за другими и, понимая, как что-то похожее происходит у собственного пациента. А может кто-то со стороны «аквариума» заметил что-то особенное и поделится своими чувствами или идеями. Демонстрационная группа – уникальная возможность «просветить» пациента «профессиональным рентгеном» с разных сторон. Супервизор не всегда может определенно сказать, с чем связана проблема у супервизанта. «Перекрестный огонь» взглядов и чувств разных участников упрощает задачу.

Следуя культурально-лингвистической тенденции к укорочению терминов, предлагается демонстрационную группу назвать демогруппой. Предлагаемый «профессиональный неологизм» несет в себе символику нескольких понятий, поэтому у него есть шанс прижиться в качестве термина. Во-первых, основный смысл в демонстрации, т.е. показывании терапевтом своего осознанного представления и неосознанного знания о пациенте. Во-вторых, в демогруппах есть что-то «демоническое», словно пациенты-духи поселились в психическом пространстве терапевтов, а ведущий с участниками процесс-группы попытается их не то изгнать, не то понять. В-третьих, все это действие весьма демократично, т.к. много решений принимаются коллективно и все в равной степени влияют на общий исход процесса. В-четвертых, «демка» – это демонстрационная версия, т.е. предварительная, урезанная и обычно бесплатная версия продукта – совершенствуйте, расширяйте, делайте бизнес-инструментом!

Часть первая – вводная
Вводная закладывает фундамент всего процесса. В этой части еще ничего особенно интересного не происходит, но, если фундамент заложен криво, то профессиональные дивиденды от демогруппы будут небольшие. Первую часть можно условно разделить на два составляющих элемента – отбор участников и «легенда» с докладом пациентов.

ОТБОР. Сначала надо простимулировать желающих участвовать в демонстрации. Участникам сообщается, чтобы они выбрали пациента из своей практики. Это можно сделать следующими словами:

«Уважаемые коллеги, Вам предоставляется уникальная возможность приблизиться к психической реальности Вашего пациента. Это может быть трудный для Вас пациент или пациент, с которым сейчас есть актуальная проблема в терапии. Через 20-30 минут Вы станете участником короткой психодинамической группы или процесс-группы, от лица Вашего пациента. Это не требует от вас каких-либо артистических способностей, просто постарайтесь быть Вашим пациентом настолько, насколько Вы себе его представляете. Перед началом процесс-группы Вам надо будет сказать несколько слов о Вашем пациенте. Затем будет непосредственно сама процесс-группа, после которой мы обсудим, что на ней происходило, а может и за ее пределами (если есть аквариум – прим. автора). Не исключено, что первые полезные идеи Вы начнете получать, когда будете рассказывать о пациенте, затем во время процесс-группы и после ее окончания при обсуждении. Т.е. пользы для Вас может быть очень много. Кто желает начать?»

Здесь нередко возникают трудности следующего плана. Психотерапевты говорят, что у них нет актерского таланта и они не смогут «хорошо сыграть роль», не помнят всей истории пациента, или «не готовились специально», или это пациент из индивидуальной терапии, а формат работы групповой. А может коллеги являются представителем другого психотерапевтического направления, не разделяет концепции переноса и сопротивления, например. Но все это не важно! Независимо от актерских способностей терапевта, его памяти и формы работы с клиентом и профессиональных пристрастий пациент уже «поселился» внутри психического пространства терапевта. Пантомимическое подражание пациенту, конечно, не требуется, хотя многие терапевты, идентифицируясь с пациентами, проявляют чудеса театральности. Самой главное то, что индуцирует представляемый пациент в терапевте – это идеи и чувства, которые не могут не проявиться в процесс-группе. Надо не дать им утонуть в чувствах других участников. Ведущий должен превратить крики одних и молчание других в гармоничный оркестр сопротивлений и переносов. Остальное сделает сама процесс-группа и «аквариум», если он есть.

ЛЕГЕНДА и ДОКЛАД. Когда выбрано содержание (терапевты, которые согласились представить своих пациентов), надо задать форму с помощью «легенды» – короткого представления процесс-группы, в которую «ходят» ее «участники». Если задать очень свободный параметры, то даже самая перспективная группа с хорошо пролеченными терапевтами, быстро превратится с хаос. В группе будет много разнообразных порывов, шуток, смеха, зависти, отреагирования, но мало пользы. Терапевты, не осознавая этого в полной мере, будут соревноваться безумстве и неадекватности своих пациентов. Они (терапевты), как уставшие носильщики, захотят сбросить тяжелую ношу контрпереноса в общее пространство группы и не без удовольствия понаблюдать, как ведущий-супервизор будет надрываться.

Здравомыслящий групповой терапевт ни за то не соберет столько проблемных пациентов в одном месте в одно время – в свою группу. Только если это не демогруппа. «Легенда» ограничивает разрушительные поведение и задает правила, по которым участникам придется играть ближайшие полчаса. Учитывая, что «время жизни» таких групп крайне ограничено, наладить ее работу с очень свободной «легендой» трудно. Четкая «легенда» о характере процесс-группы ставит барьер деструктивному отреагированию. К «легенде» сразу удобно добавить информацию, касающуюся доклада пациентов. Автор обычно это делает следующими словами.

«Наша с вами фантастическая группа существует уже полгода. Все, кто пришел в эту группу, хотят избавится от своих симптомов, решить проблемы в отношениях и т.д., в общем получить свою долю прогресса и улучшения своего существования за пределами группы. Не ограничивайте себя в сдерживании порывов Ваших пациентов, но помните – Вы пришли в группу за прогрессом, уже вложили в нее полгода своего времени, и хотите получить от группы какой-то результат. Перед началом группы я прошу коротко за 2-3 минуты рассказать о пациенте, которого Вы будете изображать. Обязательно имя, возраст, какая самая большая проблема у Вас с этим пациентом, и еще что-то, что считаете важными. На группу у нас будет отведено 30 минут, после чего мы обсудим, что у нас получилось».

Такой установки бывает достаточно, чтобы сдержать фрагментацию группы при использовании стратегии, которая будет описана ниже наряду с основными тактиками и некоторыми техниками. Важен следующий момент: участники демогруппы должны сразу сесть в круг после «легенды», как они будут сидеть в процесс-группе. После чего каждый из участников докладывает своего пациента. Супервизору-ведущему, особенно если группа больше человек восьми, будет полезно использовать флипчарт на роликах (или доску, которая будет в поле его зрения) куда заносятся имя, возраст и главная особенность каждого пациента. На флипчарте/доске рекомендуется располагать информацию по кругу, как расселись участники в процесс-группе, – потом будет удобнее ориентироваться, когда терапевты заговорят от лица своих пациентах, сидя на «своих» местах. Также облегчает работу ведущего-супервизора бейджи участников процесс-группы с именами «пациентов», но они не всегда хорошо видны.

Если участников много, то автоматически образуется «аквариум» – те, кто будет за пределами процесс-группы. Они будут наблюдать технические приемы ведущего и особенности паттернов пациентов, испытывать переживания, касающиеся их самих, своих собственных пациентов или пациентов процесс-группы. Вся это информация будет полезна в третьей части. А пока, они – «аквариум», и значит им надо молчать как рыбам до общего обсуждения. Участники «аквариума» видят картинку процесс-группы более целой, т.к. не вовлечены в непосредственные взаимодействия и могут быть хорошим экспертами в плане анализа групповой динамики и сопротивлений отдельных участников. Им надо обязательно дать высказаться во время обсуждения, как с целью отреагирования аффекта, так и для помощи участникам процесс-группы.

В «аквариуме» могут происходить разнообразные параллельные процессы, которые служат дополнительным источником информации для внимательно ведущего-супервизора. Минимальные вербальные и невербальные реакции участников «аквариума» буду отражать происходящие в процесс-группе события. Обычно это еще невербализованные в процесс-группе чувства и тенденции. Параллельные процессы демогрупп, групповых супервизий, Балинтовских групп и т.д. – интересная тема для отдельного исследования.

Часть вторая – демогруппа
Начало процесс-группы лучше инициировать несколькими громкими хлопками и словами: «Группа началась». Во-первых, это четко обозначает начало, а во-вторых, аналогичный прием известит всех об окончании процесс-группы. И так – группа началась. Фундамент уже заложен в первой части – время строить само здание. Главный вопрос в том, как сделать процесс-группу источником нового понимания своих пациентов.
Главная стратегия, которую можно назвать «Франкенштейн», состоит в следующем: связать разрозненные контрпереносы в единый процесс, словно «мертвые куски» в единое живое тело группы. Возможно это будет переполненное агрессивными чувствами и хаотичными импульсами фантастическое чудовище – плод любви группового супервизора к ярким формам преподавания, а студентов к интерактивному обучению. Но с этим чудовищем можно договориться, и тогда оно начнет раскрывать тайны своих отдельных частей. А для этого отдельные части надо хорошо «сшить», тогда можно будет «включить» разнообразные переносы участников процесс-группы друг на друга, и на супервизора.

Стратегия «Франкенштейн» обеспечивается рядом тактик. Ни один даже самый замечательный специалист не способен обеспечить такую огромную гамму переносов как это делает группа. Для этого используются различные приемы, способствующие развитию процесс-группы. Их можно отнести и к техникам, но уместнее рассматривать в рамках тактик, под которыми понимается «нужная линия поведения». А техники являются скорее конкретными инструментами.

Самая важная, тактика №1, взята из современного американского группового психоанализа – бриджинг или наведение мостов. Внешне бриджинг выглядит как вопрос ведущего-супервизора к одному из участников или группе, который касается переживаний или действий кого-то из членов группы или взаимодействия, которое произошло между двумя другими участниками (Ormont L., 2001). Цель бриджинга – вывести на поверхность скрытую психологическую энергию, которая заключена в невысказанных чувствах. В психоаналитических группах бриджинг используется, чтобы высвободить эту энергию и поддерживать ее в свободном состоянии, и тогда группа будет продуктивной. Даже у самого хорошего ведущего не хватит собственной энергии, чтобы поддерживать работу целой группы. Но внутри каждой группы эта энергия есть. Цель бриджинга в процесс-группе аналогичная – вывести скрытые чувства на поверхность. Переносы уже стали прорастать, когда участники сидели в пространстве группе и докладывали своих пациентов. Настало время стимулировать их рост!

Вторая тактика – сиюминутность (Ormont L., 1996). В других направлениях она тоже хорошо известна под названием «здесь и сейчас». Нельзя давать участником погружаться в воспоминания «о прошлом» или в ситуации вне группы (дом, работа, знакомые и т.д.) Обращение к ранним травмам или текущим проблемам – занятие полезное, но оно обычно снижает интерес других участников к групповому процессу. К тому же и времени очень мало. Надо активно стимулировать участников к общению между собой, что будет усиливать проявления переноса. В этом прекрасно помогает бриджинг.

Третья тактика – смещения внимания с ведущего-супервизора на участников. Группа будет стараться, особенно первые минуты, искать точку опоры в ведущем, обращаясь к нему с разными вопросами. Отвечать на них – жертвовать сиюминутностью. Вопросы надо возвращать в группу по любимой нашей психоаналитической технике, генетически связанной с основателями психоанализа – отвечать вопросами на вопрос, например, заключая его в форму бриджинга. Это может выглядеть следующим образом:

– Катя, а как вы думаете, меня Петя спросил о моей квалификации, так как не уверен, что я справлюсь?
– Люба, вот Ира интересуется почему я так много говорю, я вам тоже мешаю говорить?
– Ваня, меня все спрашивают, почему я сейчас промолчал, вам тоже были нужны мои слова?
– Костя, мне говорит Женя, что я ему не помогаю говорить, а вы молчите по этой же причине?

Здесь ведущему-супервизору будут помогать не только рисунок поведения каждого участника группы (кто много говорит, кто молчит, кто смущен, кто напряжен), но и та информация, что была получена во время докладов терапевтов о представляемых пациентах. Это даже следует выделить в отдельную тактику.

Четвертая тактика – «опора на доклад». Чтобы интервенция оказалась эффективной, ее надо делать с опорой на услышанные ранее истории от терапевтов в первой части. Ведущий использует эту информацию, связывая пациентов на основе схожести травм, семейных ситуаций, жалоб, симптомов и т.д. Люди со схожими проблемами лучше понимают друг друга. Аналогичные истории участников процесс-группы нередко сформированы подобными семейными паттернами, поэтому бриджинг на основе «исторических» параллелей будет активировать перенос на бессознательном уровне. Такая тактика будет способствовать усилению схожих переживаний и их вербализации.

Пятая тактика, также характерная для американского группового анализа, – перевод деструктивных тенденций на себя-ведущего. В процесс-группах будет много агрессии. Именно она служит главной причиной перехода пациента в разряд «трудных». Плохо осознаваемые агрессивные чувства пациент маскирует монотонностью, молчаливостью, стереотипностью жалоб и т.д. От всего этого в контрпереносе терапевт чувствует скуку, отвращение, страх, безысходность и т.п. Поэтому такой пациент становится проблемой, но решаемой, если терапевт обращается за супервизией. У агрессии есть и положительное качество – она дает силу для развития группы, а т.к. ее много, ведущем надо просто запустить этот мотор. Слово «просто» – ключевое, и уходит в глубину психоаналитического тренинга, о чем еще пойдет речь в заключении.

В формате процесс-группы можно исследовать деструктивные силы в рамках безопасного пространства группового процесса. Во-первых, агрессия никогда не станет физически разрушительной, все-таки ее носителем является терапевт, хоть и в роли пациента. Однако важно следить, чтобы агрессия не парализовывала группу или ведущего. Во-вторых, злость участников послужит хорошим тренингом для развития толерантности к агрессии в «тепличной» обстановки процесс-группы. В-третьих, вербализация агрессии прекрасно стимулирует группу. Тишина и унылое обсуждение текущих дел – вот настоящая опасность для сверхбыстрой процесс-группы. Если агрессии стало слишком много – ее надо, также, как и в обычных терапевтических группах, – заворачивать на себя-ведущего. Например, таким образом:

***
– Саша – я тебя ненавижу! – Восклицает Наташа.
– А чем Саша так плох? – Удивленно спрашивает ведущий.
– Я не знаю, но он меня бесит!
– Что, больше чем я? – Продолжает ведущий.
– Не знаю, я не думала над этим. – Говорит Наташа после небольшого замешательства.
– Пока вы думаете, я хочу узнать, что по этому поводу думает Аня.
– Ну я не знаю. Мне кажется, что Наташа и Саша очень похожи.
– Что, правда? – Удивляется Саша.

***
– Это плохая группа, мне здесь не помогают.
– Да, я создал эту группу, которая плохо помогает. – Говорит ведущий с сожалением в голосе.
– Зачем вы сделали такую плохую группу?
– Плохая группа может принести много пользы, если вы поможете мне ее сделать хорошей.
– А что я могу сделать?
– Помочь, мне.
– А как?
– Помогите говорить молчащему Диме.
– Дима, а почему ты молчишь?

***
– Меня бесит Петя, пусть он уйдет из этой группы!
– Лена, ну это же я пригласил его в группу. Петя не виноват. Это я ему объяснил, что наша группа – лучший инструмент для решения его проблем.
– Ведущий, вы что, издеваетесь? Он ничего не понимает, что я ему говорю! И никогда наша группа не была понимающей!
– Лена, я с тобой не согласна. – В диалог вступает Маша. – Вот Костя меня понимает.

Отлично! Начались взаимодействия друг с другом. Далее энергия агрессии поработает на групповой процесс, особенно если ей помогать бриджингом.

В-шестых, тактика «подводная лодка» – никого не выпускать из группового пространства. Нередко трудные пациенты склонны к импульсивности, в том числе в отношениях. Они часто разрывают социальные связи под воздействие переполняющих их чувств, как правило агрессивных. В ситуации процесс-группы следует всех удерживать и не давать им покинуть кабинет (аудиторию). Если кто-то хочет оставить процесс-группу, значит и у этого терапевта, аналогичная проблема с демонстрируемым пациентом. Может он регулярно шантажирует группу своим уходом, или не говорит об этом, а просто молчит или все время опаздывает – еще более опасный вариант, т.к. менее заметный. Не давая участнику покинуть пространство группы, и таким образом усиливая этот паттерн, ведущий делает скрываемые переживания пациента заметными для его терапевта. Теперь у него появляется возможность понять, какие чувства и желания двигают пациентом и заставляют покинуть терапию. Нередко высказанное желание уйти – крик о помощи: «меня не видят, мне плохо, сделайте что-нибудь». Но вообще-то, если мы будем пренебрегать этими сигналами – участник и правда может покинуть процесс-группу. Бриджинг и команды, мобилизующие сопротивление, будут весьма действенны. Это может выглядеть следующим образом:

– Все, я хочу выйти. – С капризными нотками говорит Катя.
– Конечно, одну минуту подождите. – Говорит ведущий, посмотрев внимательно на Катю. Далее возвращается к прерванному Катей диалогу. Группа продолжается. Проходят две минуты.
– Уже три минуты прошли. Я хочу прогуляться! – Кричит Катя.
– А что хорошего может быть на улице? – Спрашивает ведущий у Вани.
– Солнце, наверное.
– Ваня, да какое солнце! Мне здесь скучно, и я хочу погулять. – Катя, возмущенно.
– Катя, а вы хотите одна погулять или с кем-то? – Говорит ведущий.
– Можно было и с кем-то… – Катя, немного растерянно.
– А Ваня подойдет?
– А он пойдет? – Катя удивленно.
– Да он уже гуляет с вами прямо сейчас по территории группы. Вы бы о чем его спросили? – Продолжает ведущий.
– Ваня, зачем тебе эта группа?
У Маши в глазах появляется интерес. Ее заметили. Опасность миновала.

И-наконец, седьмая тактика – «метеор». Ведущий-супервизор должен быть очень активен. Психоаналитические группы, особенно в их классическом варианте, предполагают довольно пассивных ведущих. И в этом есть глубокий психодинамический смысл, подкрепленный продолжительностью существования групп. Но период жизни процесс-группы очень короткий – поэтому ведущему придется быть очень активным. Он словно внимательный инженер сталелитейного цеха должен следить за оптимальной температурой доменной печи – групповой процесс не должен застыть в молчании или тоске, но и не должен разорваться от хаоса или ярости. Предыдущие тактики помогают в этом. Они переплетаясь друг с другом связывают процесс-группу в единое целое.

Формат данной статьи не позволяет подробно остановиться на техниках, да и разделение тактик и техник – весьма условно. Тем не менее следует сказать о присоединении, как об основном инструменте работы с доэдипальными пациентами. В демогруппах будет много доэдипальных паттернов, тесно связанных с агрессией, поэтому присоединение будет незаменимым инструментом, чтобы справиться с деструктивными тенденциями. Суть техники в том, что ведущий стремится поддержать действующее сопротивление пациента или подгруппы. Присоединение усиливает защиты и снижает напряжение. Аналитик словно транслирует: «Я вам подобен, я вас понимаю». Пациент скорее захочет установить контакт с похожим на него самого объектом, чем с чужим и непонятным. Присоединение направлено на ранние довербальные паттерны и способствует разрядке агрессивных импульсов путем вербализации переживаний. Многие из приведенных выше примеров вполне соответствуют этой технике. Например, когда участник обвиняет ведущего, то супервизор соглашается с обвинением, а не оправдывается или нападает в ответ.

Часть третья – обсуждение
Этой, самой полезной части демогруппы, будет уделено меньше всего места в статье, но ему следует оставлять минимум треть времени, а если есть «аквариум» – то половину. Когда время процесс-группы закончилось, очень важно четко обозначить ее завершение. Для этого как раз и подойдут повторные громкие хлопки ведущего-супервизора, теперь уже сигнализирующие об окончании процесс-группы, и четкое объявление: «Стоп, демонстрационная процесс-группа закончена! Всем выйти из образов! Теперь Вы снова психотерапевты!» Обычно эти слова вызывают шум, оживление и смех. Если кто-то все равно «задерживается в пациенте», то ему следует уделить больше внимания, может порекомендовать выпить воды или пройтись по кабинету.

В начале использования демогрупп, если автор не делал этого (четко не обозначал выход терапевтов из образов своих пациентов), то у некоторых коллег наблюдались различные виды соматизации и легкие депрессионные реакции в течение дня и более. Когда процедура окончания процесс-группы стала обозначаться ясно и определенно, последствия влияния интенсивного контрпереноса в ситуации процесс-группы стали минимальными, или, другими словами, терапевтический эффект от демогруппы преобладал над ее «побочным эффектом».
Когда ведущий-супервизор убедился, что в кругу процесс-группы сидят снова психотерапевты, то можно приступить к получению обратной связи. Это будет касаться в первую очередь новых идей в отношении демонстрируемого пациента, но возможны и другие прозрения, связанные с самим терапевтом или с другими пациентами. Если у терапевта не будет новых идей (что бывает крайне редко) – он может рассказать о своих чувствах от процесс-группы целиком или к отдельным участникам. Важно чтобы каждый высказался из участников процесс-группы. Это помогает канализировать чувства, и служит профилактикой «побочных эффектов».

Теперь настало время «аквариума», если он был. Его участники обычно менее включены в контрпереносные реакции, но это не значит, что индуцированных чувств у них мало. Они тоже «заразились» переживаниями и надо дать время и место для их выражения. Это могут быть ассоциации, идеи и чувства относительно происходившего на процесс-группе целиком или в отношении отдельных участников. Интерпретации приветствуются, но надо следить, чтобы они имели «помогающий» характер, а не служили оценкой профессионального поведения кого-то из участников процесс-группы. На «аквариум» влияние переживаний был меньше, поэтому его участники обычно сохраняют возможность к более беспристрастному анализу происходящего, или, как говорят психоаналитики, у них больше возможности использовать свое наблюдающее Эго.
Если на вкус супервизора положительных отзывов было не так много (справедливость ради надо сказать, что автору не удается припомнить такой демогруппы), то все равно не стоит расстраиваться. Часть полезного багажа терапевтами будет унесена с собой. Интуитивные прозрения потом «догонят» терапевта дома или в кабинете. Бессознательное терапевта наверняка обогатилось свежими идеями и получило новые инструменты для работы. А бессознательное такое – хочешь или нет, оно даст о себе знать.

Заключение
Если эта статья заинтриговала таким форматом супервизии – она выполнила свою задачу минимум. Если вызвала желание использовать демогруппы – выполнена задача максимум. Провести демогруппу не сложно: собрать коллег, дать правильную вводную, «завести» процесс-группу и просто пожинать плоды сложного переплетения контрпереносов. Однако следует напомнить, что работа ведущего-супервизора демогруппы – это верхушка профессионального айсберга. Нижними слоями лежат сухая теория, личный анализ в индивидуальном и групповом сеттинге, практика работы с разными пациентами в разных форматах терапии. Тогда все это количество может перейти в качество и обеспечить ключевое слово – «просто».
Инструменты и последовательность действий демогруппы являются «открытым кодом», по аналогии с программированием: меняйте, улучшайте, используйте! Как вести такую группу, как сформировать процесс-группу, как лучше получить обратную связь – все это автор указал исходя из собственных предпочтений. Для другого профессионала будут свои приоритеты и техники. Но вступая в новую область, нам бывать необходима карта, по которой можно ориентироваться. Автору статьи менее всего бы хотелось, чтобы описанная выше форма проведения демогрупп была бы принята «правильной», а значит стала бы ригидной и малоэффективной. Но, если подобные демогруппы Вы будете называть «групстановками по Федорову» – автор не обидится (на всякий случай, – это шутка).

Список литературы
1. Винер Дж, Майзен Р., Дакхэм Дж. Cупервизия супервизора. Практика в поиске теории. М.: Когито-Центр, 2006 г. — 352 с.
2. МакВильямс Н. Психоаналитичексая психотерапия: Руководство практика / Нэнкси МакВльямс; пер. с англ. – Ижевск: ERGO, 2016. – XXIV. – 392 с.
3. Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующего консультирования/ Пер. с англ., СПб.: «Б.С.К.», 1997 – 235с.
4. Ormont L. The training of group therapists through the study of countertransference Modern Psychoanalysis Vol. XVI, No. 2, 1991
5. Ormont L. Bringing Life into the Group Experience: The Power of Immediacy. Group, Vol.20, No.3, 1996
6. Ormont L. The Technique of Group Treatment. Connecticut: Psychosocial Press., 2001
НАПЕЧАТАНО: Федоров Я.О. Демогруппа – приближение к психической реальности пациента / Российский психотерапевтический журнал, №1 (9), 2017 – 46-53 с.

Back to Top