Командный фактор в организации работы психиатрического отделения

Дежурный лаборатории:

Ведущий:

Я.О. Федоров канд. мед.наук
зав. Дневным стационаром диспансерного отделения СПб ГБУЗ «Больница им.П.П.Кащенко»
супервизор Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП)
супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА).

Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург

Введение
Перспективы развития российской психиатрии вызывают горячие дискуссии в обществе. Предполагается, что развитие психиатрической помощи пойдет в сторону ее «амбулаторизации», основным компонентом которой видится расширение психотерапевтической помощи [ 1 ]. Это ставит перед психиатрической и психотерапевтической службами важные задачи, решение которых невозможно без эффективной кадровой политики. Полагаясь на собственный опыт, можно с уверенностью сказать, что создание хорошей терапевтической команды – это нечто большее, чем просто достаточное количество хорошо подготовленных специалистов.

В статье представлен подход к формированию команды в коллективе дневного стационара психоневрологического диспансера (ПНД). Целью статьи явилось желание показать, что хорошей организации работы отделения удается не только выполнять задачи на высоком профессиональном уровне, но, что не менее важно, разрешать проблему профессиональной деформации личности специалистов. Создание высокопрофессионального коллектива психиатров, психологов и психотерапевтов, оказывающих помощь психиатрическим пациентам, представляется не про-стой, но вполне осуществимой задачей. В нашем отделении психотерапевтической работе уделяется много внимания, поэтому уместно говорить о созданной команде, как о психотерапевтической.

Исторически сложилось, что в дневном стационаре психотерапевтическая работа зародилась еще в начале 90-х гг. прошлого века, на фоне общего интереса к психологии и психотерапии. Интерес к ней активно поддерживался как врачами и психологами отделения, так и руководством ПНД. С этого времени на отделении активно работала психотерапевтическая группа с больными дневного стационара (преобладали пациенты с диагнозом шизофрения) и клуб бывших пациентов «Ступени», в котором с пациентами занимались рисованием, вокалом, гимнастикой, музыкотерапией. Работа психотерапевтической группы, а также индивидуальная психотерапевтическая и психокоррекционная помощь больным отделения, положительно отражалась на состоянии пациентов [5].

Вместе с тем, только с 2005 г. стало возможным говорить о коллективе дневного стационара как об эффективной группе специалистов. Психиатры, психотерапевты и психологи отделения стали сплоченным сообществом, основанным на взаимопомощи и уважении. Если проанализировать составляющие эффективной работы, или почему определенное количество людей перешло в новое качество – «команду», то условно их можно разделить на четыре направления: личная терапия и образование, интервизии и супервизии, личные качества специалистов, взаимодействие со средним и младшим персоналом.

Личная терапия и образование
Базисным фактором профессиональной эффективности, является подготовленный, то есть «хорошо пролеченный» психотерапевт в ходе собственного тренингового психоанализа (или другого направления психотерапии). Это особенно важно при работе с нарушенными пациентами, так как они вызывают сильные чувства в контрпереносе . Если психотерапевт плохо понял себя в ходе личной терапии, то существует опасность, что контрперенос из сильнейшего союзника станет мощным противником терапии. В работе с тяжело нарушенными пациентами необходимо иметь для самого психотерапевта постоянный анализ, поэтому все специалисты стационара имеют собственную индивидуальную и/или групповую терапию.

Врачи и психологи отделения прошли различную школу, главным образом классического психоанализа, гештальт-терапии, рациональной психотерапии, системной терапии и др. К сожалению, в рамках перечисленных подходов не удалось оказывать существенной поддержки психи-чески больным или эффект был непродолжительным. Поэтому с течением времени (примерно десятилетия) основной терапевтической моделью стал современный психоанализ, который положительно зарекомендовал себя в практике отделения [3, 4]. Почему указанный подход имеет преимущества для лечения душевно больных – тема для отдельного разговора. Но в не-скольких словах можно сказать, что современный психоанализ рассматривает тяжело нарушенного пациента (с психотической симптоматикой, зависимостями, расстройствами характера и др.), как человека не способного проявить агрессию и направляющего эту агрессию на самого себя, что вызывает в личности целый каскад изменений, кажущихся, на первый взгляд, необратимыми. Техники современного психоанализа позволяют перенаправить агрессию с Эго пациента на психотерапевта. Этот процесс происходит постепенно в течение нескольких лет, за счет специальных методик (техник), которые помогают пациенту вербализировать свою агрессию в рамках кабинета. Отсюда становиться понятным, что в силу этих негативных чувств пациента, психотерапевт подвержен профессиональному выгоранию и профессиональной деформации личности. Вот почему вопрос психопрофилактики специалистов данного профиля особенно важен [ 2 ]. В ходе этого терапевтического процесса неконструктивные формы защиты пациента постепенно меняются на более адаптивные, уменьшается выраженность психических нарушений, растет социализация.

Интервизии и супервизии
Хорошие образование и опыт теряют свою ценность в процессе ра-боты, если нет возможности «настраивать» себя на нужный профессиональный лад, так как пациенты постоянно оказывают эмоциональное воз-действие и «сбивают» эти настройки. Необходимо понимать и исправлять собственные ошибки, преодолевать сложности в работе с пациентами тем более, что эти сложности всегда в той или иной степени резонируют с проблемами самого терапевта. Для решения этого вопроса важным средством поддержки, кроме собственной терапии, является супервизия. В дневном стационаре удалось организовать постоянные еженедельные супервизии с иностранным коллегой, используя Интернет (программа Skype). До этого была возможность получать супервизии только 2–3 раза в год, когда приезжал наш наставник.

Указанные супервизии проходят в группе, состоящей из 8–12 чело-век, длительностью 1½ часа. Важной особенностью данных супервизий является их фокусная направленность на решение конкретной проблемы, что позволяет за одну сессию дать совет всем участникам группы. К тому же каждый специалист имеет уникальную возможность учиться на чужих ошибках. Не смотря на то что подробного разбора каждого случая не про-водиться, подобный подход в супервизии доказал свою эффективность, если психотерапевт следовал рекомендациям супервизора.

Однако и до этого при отсутствии регулярных супервизий использовались интервизии. Они были организованы в виде еженедельных сборов Балинтовской группы и интервизий, базирующихся на системной модели так называемые расстановки . Балинтовская группа в нашей работе имеет свою модификацию и представляет собой полуторачасовой разбор случая, точнее, разбор сложностей в работе психотерапевта (психолога, врача) с пациентом. Докладчик описывает случай и формулирует запрос к коллегам, как правило, просьбу о помощи в отношении данного пациента или своих чувств по отношению к нему. По очереди задаются вопросы, на которые отвечает докладчик. В финале заявитель запроса снова его формулирует и получает рекомендации по решению проблемы. При этом дискуссия не проводится, докладчик принимает сказанное как частное мнение каждого и использует его настолько – насколько считает нужным. При этом сам пациент, естественно, не участвует в разборе.

Расстановка, используемая для краткосрочной семейной терапии, нашла у нас неожиданное применение – метод стал использоваться для интервизий. Расстановка формально похожа на психодраму, однако, важным фактором является исследование чувств (перенос, контрперенос) участников. Это позволяет в наглядной форме (в прямом смысле слова – динамике движений заместителей , мимики, эмоций) увидеть особенности отношений и переживаний в системах «пациент – психотерапевт», «пациент – семья» и др. Заявитель проблемы выбирает себе терапевта из присутствующих лиц, который руководит ходом процесса. После самой расстановки проходит обсуждение, где есть место свободному обмену мнениями и дискуссии.

Личные качества терапевта
Описание следующей составляющей формирования команды является наиболее сложным, но не указывать на нее – значит упустить важное. Можно сказать, что в команде нет случайных людей, для которых медицина, психотерапия – только интересная работа или труд, за который платят деньги. Это всегда нечто большее, если угодно – призвание (невозможность заниматься другим делом, пусть и более привлекательным). Наличие определенных человеческих качеств обусловливает, войдет ли человек в коллектив, или нет. Не всегда решающим фактором является его профессиональный уровень. Если попытаться выделить некую результирующую характеристику, то можно сказать, что решающим качеством является способность к сотрудничеству. Это означает для каждого члена команды право сказать, быть услышанным и понятым, а также потребность услышать и понять другого. Указанное качество позволяет команде осуществлять обмен мнениями без давления и подавления, проявлять творчество, без которого невозможна лечебная практика. Проходит год – два прежде чем кто-то принимается в команду. За это время можно понять, соответствует ли рассматриваемый специалист неписанным требованиям.

Возможно, главным следствием такого подбора персонала является отсутствие зависти в команде, а присутствует конкуренция, как желание сделать лучше свою работу и помочь сделать ее лучше коллеге. Взаимопомощь является искренней и обыденной частью нашего взаимодействия. Конечно, в команде бывают конфликты, но они разрешаются открыто, не с целью найти правых и виноватых, а уяснить, почему мы не всегда хорошо понимаем друг друга. Может быть, мы так же неправильно понимаем и наших пациентов? Указанное уже имеет непосредственное отношение к нашему профессионализму.

Еще одним дополнительным фактором, который позволяет восстанавливать психологическую форму сотрудника и снимать последствия острого и хронического стресса, являются физическая активность. К со-жалению, этот ресурс используется нерегулярно отдельными сотрудниками, несмотря на его доступность и эффективность. Так, еженедельный трехразовый полуторачасовой физический тренинг способен хорошо снимать психическое напряжение, увеличивать «кабинетную» работоспособность специалиста на 2–3 ч в день.

Взаимодействие со средним и младшим персоналом
Врачи (психиатры, психотерапевты) и психологи являются ядром коллектива, именно для них использовалось понятие «команда». Кроме того, на отделении есть еще средний, младший персонал, социальные работники и проблема эффективного взаимодействия с ними существует, и они также подвергаются отрицательному эмоциональному влиянию со стороны пациентов. Однако в силу своего профессионального образования, которое недооценивает указанное влияние, у них меньше ресурса, чтобы противостоять этому процессу.

Для увеличения эффективности взаимодействия с данной частью коллектива проводятся еженедельные собрания всего состава дневного стационара. Их формальной целью является обсуждение поведения и со-стояния пациентов вне кабинета врача (в палате, комнате отдыха, столовой, на занятиях в клубе и т. д.), а также решение текущих вопросов. Попутно решается не менее важная задача – вербализация недовольства друг другом, непонимания, конфликтов и т. п. Это позволяет снизить напряжение на отделении между сотрудниками. Можно с уверенностью сказать, что в формировании негативных процессов у медсестер, санитарок, социальных работников лежат, в том числе и контрпереносные чувства, «наведенные» пациентами. Стоит отметить, что если ранее эта часть персонала негативно относилась к предложению профессиональной поддержки (на-пример, групповой терапии), то теперь они принимают данное предложение. И этот ресурс мы сейчас стараемся реализовать.

Заключение
Основой нашей работы, без сомнения, остаются клинические и фармакологические аспекты, без которых невозможна сегодняшняя психиатрия. Использование современных препаратов, активная инфузионная терапия, комплексное ведение больного (психиатр, психотерапевт, терапевт, физиотерапевт, социальный работник и др.), клинические разборы для нашего отделения являются рутинной практикой, как и для других стационаров и полустационаров. Но придание психиатрическому отделению психотерапевтической составляющей работы существенно обогатило и привнесло качественные изменения в его функционирование.

В ходе организации работы отделения сложилось мнение, что решение проблемы эффективной психиатрической и психотерапевтической помощи во многом лежит над самой системой (лечебное учреждение, образование, отношениями врач-пациент). Основным фундаментом эффективной работы видится в формировании терапевтической команды, в тех четырех аспектах, которые были перечислены выше. Такая организация работы позволяет параллельно решать проблему профессиональной де-формации личности специалистов, используя в качестве ресурса характер и особенности дополнительного образования врачей и психологов. На примере коллектива дневного стационара психоневрологического диспансера Санкт-Петербурга, можно утверждать, что это возможно в современных, не самых простых для отечественной психиатрии, условиях.

Литература
1. Дмитриева Т.Б. Состояние психического здоровья и психиатрическая служба в России / Т.Б. Дмитриева // Заседание общественного совета по вопросам психического здоровья при Главном внештатном специалисте-эксперте психиатре Минздравсоцразвития РФ : докл. на науч. конф, 18–19 окт. 2007 г. – СПб., 2007. – С. 00.
2. Решетников М.М. Одержимость и паранойя / М.М. Решетников // Фрейд З. Одержимость дьяволом – паранойя. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2006. – С. 5–24. Как правильно написать название??
3. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического паци-ента: теория, техника / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2004. – 296 с.
4. Стерн Х. Кушетка: ее значение и использование в психотерапии / Х. Стерн. – СПб. : Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2002. – С. 188–206.
5. Федоров Я.О. Психотерапия пограничного пациента: случай из практики / Я.О. Федоров // Вестн. психотерапии. – 2006. – № 16(21). – С. 32–46.

Резюме.
Описывается подход к проблеме формирования психотера-певтической команды в психиатрическом отделении. Его основу состав-ляют четыре фактора: личная терапия и образование; интервизии и супер-визии; личные качества специалистов; взаимодействие со средним и младшим персоналом. Учет указанных факторов обеспечивает высокий уровень психиатрической и психотерапевтической помощи и предупреж-дает развитие профессионального выгорания специалиста.
Ключевые слова: психотерапия, интервизия, супервизия, психотерапевтическая команда, профессиональное выгорание.

Summary. The paper describes approach to a problem of a formation of the psychotherapeutic team in a psychiatric ward. There are four foundations behind this approach: personal therapy and education, permanent intervision and supervision, colleague‘s personal qualities, doctors’ and psychologists’ co-operation with other medical staff. Combination of these foundations let solve two problems: to provide high professional level of psychiatric and psychothe-rapeutic care as well as prophylaxis of a professional deformation.
Key words: psychotherapy, intervision, supervision psychotherapeutic team.

Заключение научного редактора
Глубокоуважаемый Ян Олегович, ваша статья представляет практический интерес для руководителей, научных работников и читателей журнала. Представленные Вами составляющие процесса формирования терапевтической команды, убедительны.
Список литературы сформирован по ГОСТ 7.1–2003 г. Следует добавить недостающие данные.
С уважением, В.И. Евдокимов.

Напечатано: Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108

Back to Top